ศูนย์จีโนมฯ ตอบชัดทุกข้อสงสัยเกี่ยวกับ"ฝีดาษลิง" ติดต่ออย่างไร วัคซีนมีกี่แบบ?

วันนี้( 29 พ.ค.65) ศูนย์จีโนมทางการแพทย์ (Center for Medical Genomics) คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล ได้โพสต์ข้อความเกี่ยวกับโรค ฝีดาษลิง  (MONKEYPOX)

โดยระบุว่า "9 คำถามที่สอบถามศูนย์จีโนมฯเกี่ยวกับ “โรคฝีดาษลิง": การติดต่อ-แพร่ระบาด สายพันธุ์ การถอดรหัสพันธุกรรม การตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ และ วัคซีน

ปรับปรุงวันที่ 29/5/2565  เวลา 17:20 

Q1. โรคฝีดาษลิงเป็นโรคประจำถิ่นในแอฟริกา เหตุใดจึงมาพบการระบาดในยุโรป อเมริกาเหนือ และออสเตรเลียในขณะนี้ได้ 

A1. จากการสอบสวนโรคร่วมกับการถอดรหัสพันธุกรรมไวรัสทั้งจีโนมประมาณ 2 แสนตำแหน่งจากผู้ติดเชื้อหลายรายในยุโรป คาดว่าการระบาดระลอกใหม่ของไวรัสฝีดาษลิงระหว่างคนสู่คน อาจจะมีจุดเริ่มต้นมาเริ่มมาจากงานชุมนุมใหญ่ในประเทศสเปนในวันที่ 5 และ 15 พฤษภาคม 2565 ที่ผ่านมา ซึ่งคนส่วนใหญ่ที่เข้าร่วมงานเป็นกลุ่มชายรักชาย (Men who have Sex with Men: MSM) ซึ่งมีผู้เข้าร่วมชุมนุมกว่า 80,000 คน เมื่อเสร็จงานชุมนุมก็แยกย้ายกลับประเทศของตน  ในจำนวนผู้ติดเชื้อฝีดาษลิงที่ยืนยันแล้วประมาณ 100 คนในปัจจุบัน พบผู้หญิงติดเชื้อเพียงคนเดียว (ภาพ2)

Q2. โรคฝีดาษลิงติดต่อระหว่างคนสู่คนอย่างไร

A2. โรคฝีดาษลิงเป็นโรคติดต่อด้วยการสัมผัสทางผิวหนังต่อผิวหนัง การอยู่ร่วมกัน การอยู่ร่วมห้อง การใช้ของใช้ร่วมกันสามารถทำให้เกิดการติดเชื้อระหว่างคนสู่คนได้  ยังไม่พบการติดต่อระหว่างคนสู่คนในช่วงอายุใด หรือ เพศใด  เป็นการเฉพาะ  

Q3. โรคฝีดาษลิงสามารถติดต่อแพร่เชื้อผ่านการมีเพศสัมพันธ์ได้หรือไม่

A3. ข้อมูลล่าสุดจากองค์การอนามัยโลก (WHO)  และ ศูนย์ควบคุมโรคติดต่อสหรัฐอเมริกา (US CDC) บ่งชี้ว่าโรคฝีดาษลิงสามารถแพร่ระบาดผ่านการสัมผัสทางผิวหนังต่อผิวหนัง รวมถึงการมีเพศสัมพันธ์ด้วย ไวรัสติดต่อผ่านการสัมผัส การจูบ การมีเพศสัมพันธ์ทางปาก และการร่วมเพศกับผู้ที่มีอาการได้ซึ่งก่อนหน้านี้ไม่ถือว่าโรคฝีดาษลิงมีการติดต่อจากการมีเพศสัมพันธ์  

Q4. ไวรัสฝีดาษลิงสามารถติดต่อทางเลือดและอสุจิได้เช่นเดียวกับไวรัสเอชไอวีหรือไม่

A4. นักวิจัยทั่วโลกกำลังศึกษาหาคำตอบกันอยู่

Q5. การตรวจคัดกรองทางห้องปฏิบัติการดำเนินการอย่างไร

A5. ในอดีตจะนำเซลล์จากหนองฝีหรือชิ้นเนื้อติดเชื้อไวรัสมาย้อมสี และตรวจดูภายใต้กล้องจุลทรรศน์ธรรมดา (Light microscope)  จะเห็น “inclusion body” ของไวรัสได้อย่างชัดเจนในบริเวณไซโทพลาซึมของเซลล์เพราะไวรัสใน “ตระกูลพอกซ์ (Poxviridae)” มีขนาดใหญ่เกือบเท่ากับแบคทีเรียที เมื่อย้อมสีจะเห็นได้ชัดเจนด้วยกล้องจุลทรรศน์ธรรมดา  และหากนำไปตรวจดูด้วยกล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอนจะมีลักษณะเฉพาะคือจีโนมแกนกลางของอนุภาคไวรัสจะมีรูปคล้ายดัมเบล(ยกน้ำหนัก) 

หมายเหตุ: “inclusion body” เปรียบเสมือนโรงงานประกอบชิ้นส่วนของอนุภาคไวรัสลูกหลานที่สร้างขึ้นใหม่ภายในเซลล์หลังจากการติดเชื้อ

ปัจจุบัน WHO  และ US CDC แนะนำให้ตรวจกรองไวรัสฝีดาษลิงด้วยเทคนิค “PCR”  ร่วมกับการถอดรหัสพันธุกรรมไวรัสทั้งจีโนม (whole genome sequencing) ด้วยเครื่องถอดรหัสพันธุกรรมสมรรถนะสูง (next generation sequencing) จากสิ่งส่งตรวจที่เป็นเซลล์จากหนองฝี  หรือชิ้นเนื้อติดเชื้อ รวมทั้งการสวอปบริเวณช่องปากและหลอดคอตอนบน (oropharyngeal swab)

หมายเหตุ: WHO แนะนำให้ดำเนินการ “สวอป” บริเวณช่องปากและลำคอตอนบน(oropharyngeal swab) ในผู้ต้องสงสัยติดเชื้อร่วมกับการจัดเก็บตัวอย่างจากตุ่มน้ำ หนอง และชิ้นเนื้อประเภทอื่นๆ แต่เนื่องจากยังมีข้อมูลในด้านประสิทธิภาพการตรวจ PCR กับไวรัสฝีดาษลิงจากการสวอปบริเวณช่องปากและลำคอไม่มาก ดังนั้นควรแปลผลการตรวจด้วย PCR จากสิ่งส่งตรวจจากช่องปากและลำคอด้วยความระมัดระวัง โดยเฉพาะ “ผลลบปลอม”

การสวอป “ตุ่มน้ำ-หนองบริเวณแผล" หรือบริเวณ “ช่องปากและลำคอ” สามารถจัดเก็บใน “inactivated viral transport medium” ซึ่งมีสารทำลายจุลชีพและไวรัส คงเหลือแต่สารพันธุกรรม (ที่จะนำไปตรวจ PCR หรือถอดรหัสพันธุกรรม) เพื่อป้องกันการแพร่เชื้อมาสู้เจ้าหน้าที่ในห้องปฏิบัติการ ในช่วงแรกของการระบาด การตรวจกรองไวรัสฝีดาษลิงที่ศูนย์จีโนมทางการแพทย์ รพ. รามาธิบดีฯ ดำเนินการใน 2 รูปแบบ (platform) คู่ขนาน เพื่อยืนยันผล 

I. การตรวจกรองด้วยวิธี MassArray genotyping เป็นการตรวจประมาณ 40 ตำแหน่งกระจายทั่วจีโนมของไวรัสฝีดาษลิง เพื่อสามารถแยกไวรัสฝีดาษลิงทั้งสองสายพันธุ์คือสายพันธุ์แอฟริกากลาง (อัตราการเสียชีวิต 10%) สายพันธุ์แอฟริกาตะวันตก (อัตราการเสียชีวิตน้อยกว่า 1%)  และไวรัสฝีดาษคนหรือ smallpox ที่คาดว่าได้กำจัด (eradication) หมดไปแล้วจากโลก (อัตราการเสียชีวิตในผู้ใหญ่ 30% ในเด็ก 80%)  ออกจากกันได้ ใช้เวลาในการทดสอบ 24-48 ชั่วโมง ตรวจสอบได้ประมาณ 100 ตัวอย่างต่อวัน มีต้นทุนการตรวจใกล้เคียงกับการตรวจ PCR ซึ่งตรวจได้ 1-3 ตำแหน่งบนจีโนมของไวรัส(ภาพ 4) ทางศูนย์จีโนมทางการแพทย์ฯ มิได้ตรวจกรองไวรัสฝีดาษลิงเบื้องต้น (1-3 ตำแหน่ง) ด้วยเทคนิค PCR

II. การถอดรหัสพันธุกรรมทั้งจีโนมจากสารพันธุกรรมที่สกัดมาจากสิ่งส่งตรวจ (clinical metagenomic sequencing) สามารถบ่งชี้ได้ว่าในสิ่งส่งตรวจนั้นมีจุลชีพหรือไวรัสอะไรปะปนอยู่บ้าง และจำนวนเท่าไร และด้วยเทคโนโลยีการถอดรหัสพันธุกรรมแบบใหม่ “selective หรือ adaptive sequencing” สามารถเลือกถอดรหัสพันธุ์เฉพาะไวรัสฝีดาษลิงได้ โดยไม่ถอดรหัสจีโนมของจุลชีพอื่นหรือจีโนมของผู้ติดเชื้อที่ปะปนอยู่ในสิ่งส่งตรวจเป็นจำนวนมากได้ (ภาพ 5-6) 

หมายเหตุ: การถอดรหัสพันธุกรรมทั้งจีโนมจากสิ่งส่งตรวจจะช่วยบ่งชี้ได้ว่าเป็นไวรัสฝีดาษลิงใช่หรือไม่ และหากใช่เป็นสายพันธุ์ใด เหมือนหรือต่างจากสายพันธุ์ที่เคยระบาดในอดีต  หรือที่กำลังระบาดในปัจจุบัน และอาจกลายพันธุ์แพร่ระบาดได้ในอนาคต สามารถนำข้อมูลจีโนมไปใช้ในการป้องกัน เช่นการพัฒนาวัคซีน การพัฒนายาต้านไวรัสใช้ในการรักษา รวมทั้งการติดตามการระบาดเพื่อช่วยตอบคำถามมากมาย เช่นทำไมจึงมีการระบาดของโรคฝีดาษลิงพร้อมกันกว่า 100 รายในหลายประเทศนอกทวีปแอฟริกา(ซึ่งเป็นโรคประจำถิ่น) ทั้งในทวีปยุโรป ทวีปอเมริกาเหนือ และ ทวีปออสเตรเลีย เป็นต้น

Q6. วัคซีนป้องกันการติดเชื้อไวรัสฝีดาษลิง ปัจจุบันมีกี่แบบ และต่างกันอย่างไร

A6. ปัจจุบันเราใช้วัคซีนป้องกันฝีดาษคนซึ่งเป็นเชื้อไวรัส vaccinia ประเภทเชื้อเป็นอ่อนฤทธิ์ (live attenuated vaccine) มีสองรุ่น

-วัคซีน “ACAM2000” ของบริษัท Acambis

-วัคซีน MVA-BN (Modified Vaccinia Ankara-Bavarian Nordic) หรือชื่อทางการค้า Imvamune (Imvanex หรือ Jynneos)  ของบริษัท Bavarian Nordic โดยได้รับการอนุมัติจากสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาของสหรัฐอเมริกาเป็นที่เรียบร้อยในปีพ.ศ. 2550 (2007)  และ 2562 (2019) ตามลำดับ  

ACAM2000 เป็นวัคซีนทีมิได้ฉีดเข้าผิวหนังหรือเข้ากล้ามเนื้อ แต่ใช้ในลักษณะที่เรียกว่า “การปลูกฝี (inoculation)” ซึ่งเป็นการฉีดวัคซีน (vaccination) แบบหนึ่ง กล่าวคือจะใช้เข็มซึ่งมีเชื้อไวรัส vaccinia ติดอยู่ มาขีดข่วนให้ผิวหนังบริเวณต้นแขนเกิดเป็นแผลถลอกเพื่อให้เชื้อไวรัสสามารถเข้าสู่แผลไปเพิ่มจำนวนได้ หากปลูกฝีสำเร็จจะเกิดเป็นแผลและกลายเป็นแผลเป็นในที่สุดบริเวณดังกล่าวขนาดประมาณเท่าเหรียญ 10 บาท

ACAM2000 ไม่เหมาะที่จะใช้กับผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องเพราะไวรัสเชื้อเป็นอาจเข้าไปเพิ่มจำนวนได้มากมายในร่างกายเกิดเป็นฝีดาษขึ้นได้ อีกทั้งผู้ที่ได้รับการปลูกฝีด้วย ACAM2000 ต้องระมัดระวังการแพร่กระจายของไวรัสจากวัคซีนที่อาจแพร่เชื้อไปสู่ผู้อื่นได้ทางแผลที่ปลูกฝี แต่ข้อดีคือฉีดครั้งเดียวป้องกันไปได้ตลอดชีวิต  ทาง US CDC แนะนำให้ฉีดวัคซีน ACAM2000 สำหรับเจ้าหน้าที่ที่ทำงานในห้องแล็บที่เกี่ยวข้องกับไวรัสตระกูลพอกซ์ (Poxviridae) และบุคลากรทางการทหาร

วัคซีน MVA-BN (Modified Vaccinia Ankara-Bavarian Nordic) หรือชื่อทางการค้า  “Imvamune” เป็นวัคซีนรุ่นใหม่ที่ใช้เชื้อไวรัส vaccinia เช่นกันแต่เป็นสายพันธุ์ที่ทำให้อ่อนกำลังลงอย่างมากจนไม่สามารถเพิ่มจำนวนในเซลล์มนุษย์ ฉีดบริเวณผิวหนังสองเข็มห่างกันประมาณหนึ่งเดือน เหมาะที่จะใช้กับผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง ข้อด้อยคือข้อมูลส่วนใหญ่มาจากสัตว์ทดลองยังไม่มีข้อมูลชัดเจนในคนว่าเมื่อฉีดไปในคนแล้วจะมีภูมิป้องกันไปได้ตลอดชีวิต  หรือต้องมีเข็มกระตุ้น และห่างจากการฉีดครั้งแรกเท่าไร 

Q7. การฉีดวัคซีนหลังจากไปสัมผัสใกล้ชิดกับผู้ติดเชื้อไวรัสฝีดาษลิงสามารถกระทำได้หรือไม่

A7. การฉีดวัคซีนหลังจากได้รับเชื้อไวรัสฝีดาษลิงยังคงทำได้ เนื่องจากไวรัสฝีดาษลิงมีระยะฟักตัวนาน 5-21 วัน อย่างไรก็ตาม ยิ่งผู้ที่สัมผัสกับผู้ติดเชื้อได้รับวัคซีนเร็วเท่าไรก็จะยิ่งดีเท่านั้น ผู้เชี่ยวชาญเชื่อว่าการฉีดวัคซีนหลังได้รับเชื้อไวรัสฝีดาษลิงยังช่วยกระตุ้นภูมิคุ้มกันให้สามารถป้องกันโรคหรือทำให้โรครุนแรงน้อยลงได้

ทาง US CDC แนะนำให้ฉีดวัคซีนภายใน 4 วันนับจากวันที่ได้รับเชื้อ เพื่อป้องกันการเกิดโรค (onset of the monkeypox disease) แต่หากได้รับวัคซีนระหว่าง 4-14 วันหลังจากได้รับเชื้อ การฉีดวัคซีนอาจเพียงช่วยลดอาการของโรคได้ แต่อาจไม่สามารถป้องกันการเกิดโรคได้

Q8. ผู้ที่ได้วัคซีนป้องกันโรคฝีดาษคนหรือลิง มีผลข้างเคียงถึงขั้นเสียชีวิตได้หรือไป

A.8. US CDC รายงานว่าจากข้อมูลที่ผ่านมาในอดีต ประเมินได้ว่าในทุก 1 ถึง 2 คนจาก 1 ล้านคนที่ได้รับการฉีดวัคซีนป้องกันฝีดาษจะเสียชีวิตอันเป็นผลมาจากโรคแทรกซ้อนหลังที่เกิดขึ้นหลังการฉีดวัคซีน

Q9. วัคซีนป้องกันฝีดาษคนและฝีดาษลิงทำมาจากอะไร

A9. ทำมาจากเชื้อไวรัสที่ชื่อว่า vaccinia เป็นไวรัสในตระกูลพอกซ์ เช่นกันพบว่ารหัสพันธุกรรมทั้งจีโนมของไวรัส vaccinia คล้ายกับไวรัสฝีดาษม้า (horsepox) ถึง 99.7% มิใช่พัฒนามาจากไวรัสฝีดาษวัวอย่างที่เดิมเข้าใจกัน

https://www.cdc.gov/.../clinicians/smallpox-vaccine.html

https://www.who.int/publ.../i/item/WHO-MPX-laboratory-2022.1

https://www.dailymail.co.uk/.../Monkeypox-outbreak...

https://www.bavarian-nordic.com/.../technology/mva-bn.aspx"

ข้อมูลจาก Center for Medical Genomics

ภาพประกอบข่าว รอยเตอร์/AFP