รพ.ธรรมศาสตร์ฯ ออกเกณฑ์พิจารณาไม่ใส่ "ท่อช่วยหายใจ" ผู้ป่วยโควิด

โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ ออกประกาศโรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ เรื่อง หลักเกณฑ์การพิจารณาไม่ใส่ “ท่อช่วยหายใจ” (Withholding Intubation) สำหรับผู้ป่วยติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 โดยระบุว่า

เนื่องจากสถานการณ์การแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ที่เข้าขั้นวิกฤต อย่างรุนแรง ส่งผลให้อุปกรณ์ทางการแพทย์ที่มีอยู่ไม่เพียงพอต่อการรักษาพยาบาลผู้ป่วยที่มีจำนวนมากขึ้น

จึงจำเป็นต้องใช้หลักเกณฑ์การพิจารณาไม่ใส่ท่อช่วยหายใจ (Withholding Intubation) ผู้ป่วยติดเชื้อโควิด-19 สำหรับการให้การรักษาพยาบาลผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ที่เข้าให้สอดคล้องกับกฎหมายและมาตรฐานการให้การรักษาพยาบาลผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาพยาบาล ที่โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติในสภาวการณ์ปัจจุบันนี้

อาศัยอำนาจตามความในข้อ 15 แห่งระเบียบมหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ ว่าด้วยการบริหารงานโรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ พ.ศ. 2550 ผู้อำนวยการโดยความเห็นชอบของคณะกรรมการบริหารโรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ ในคราวประชุมครั้งที่ 7/2564 เมื่อวันที่ 20 กรกฎาคม 2564 มีมติเห็นชอบอนุมัติให้ใช้หลักเกณฑ์การพิจารณาไม่ใส่ท่อช่วยหายใจ (Withholding Intubation) สำหรับ “ผู้ป่วยติดเชื้อโควิด-19” ตามเอกสารแนบท้ายประกาศนี้ ทั้งนี้ ตั้งแต่วันที่ 22 กรกฎาคม 2564 เป็นต้นไป

ในสถานการณ์ที่มีทรัพยากรในการรักษาจำกัด แพทย์ผู้รักษาพิจารณาไม่ใส่ “ท่อช่วยหายใจ” หรือให้คำปรึกษาเพื่อการไม่ใส่ท่อช่วยหายใจ และมุ่งเน้นการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) ให้แก่ “ผู้ป่วยติดเชื้อโควิด-19” โดยแบ่ง 2 กรณี ดังนี้

กรณีที่ 1 ผู้ป่วยมีการแสดงเจตนาไว้ล่วงหน้า

ผู้ป่วยมีการแสดงเจตนาโดยวาจาหรือโดยลายลักษณ์อักษร (advance directive หรือlivi will) ไม่ประสงค์ให้ใส่ “ท่อช่วยหายใจ” หรือมีการประชุมครอบครัวร่วมกับผู้ตัดสินใจแทน (surrogate decision maker)* แล้วมีข้อสรุปไม่ประสงค์ใส่ท่อช่วยหายใจ

ตามประกาศคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง นิยามปฏิบัติการ (operational definition) ของคำที่เกี่ยวกับเรื่องการดูแลแบบประคับประคอง (paliative care) สำหรับประเทศไทย พ.ศ.2563 “ผู้ตัดสินใจแทน (surogate decision maker) หมายถึง บุคคลที่ได้รับการมอบหมายจากผู้ป่วยให้ทำหน้าที่ตัดสินใจเลือกการรักษาที่เป็นไปตามความต้องการ ของผู้ป่วยขณะยังมีสติสัมปชัญญะ หมายรวมถึง ผู้แสดงเจตนาแทน หรือ บุคคลที่มีหน้าที่อธิบายความประสงค์ที่แท้จริงของผู้ทำหนังสือแสดงเจตนา โดยจะทำหน้าที่เมื่อผู้ป่วยหมดความสามารถในการตัดสินใจแล้ว สำหรับกรณีที่ไม่มีการมอบหมายไว้ ญาติหรือผู้ดูแลใกล้ชิด และทีมสหสาขาวิชาจะร่วมกันพิจารณาอย่างรอบคอบ

กรณีที่ 2 ผู้ป่วยไม่ได้มีการแสดงเจตนาไว้ล่วงหน้า

แพทย์ผู้ดูแลพิจารณาไม่ใส่ท่อช่วยหายใจ เมื่อมีผู้ป่วยมีลักษณะอย่างน้อย 2 ข้อจาก 4 ข้อ ดังต่อไปนี้

1. อายุมากกว่า 75 ปี

2. Charlson Comorbidity Index (CCI) > 4 โดยมีการให้คะแนนดังนี้

3. Clinical Frailty Scale (CFS) ซึ่งมีความหมาย ดังนี้

CFS 6 หมายถึง มีความเปราะบางระดับป่านกลาง (moderate frailty) คือ ผู้ป่วยที่ต้องการการช่วยเหลือในการทำกิจกรรมทุกอย่างทั้งนอกบ้านและในบ้าน ผู้ป่วยมักมีปัญหาในการใช้บันได ต้องการการช่วยเหลือในการอาบน้ำ และอาจต้องการการช่วยเหลือเล็กน้อยในการแต่งตัว

CFS 7 หมายถึง มีความเปราะบางระดับรุนแรง (severe frailty) คือ ผู้ป่วยที่มีภาวะโดยสมบูรณ์ (completely dependent ในการดูแลตนเองจากสาเหตุใด ๆ ก็ตาม ทั้งทางกายภาพหรือการทำงานของสมอง อาการคงที่และไม่ได้กำลังจะเสียชีวิตภายใน 6 เดือน

CFS 8 หมายถึง มีความเปราะบางระดับรุนแรงมาก (very severe frailty) คือ ป่วยที่มีภาวะพึ่งพาโดยสมบูรณ์ในการดูแลตนเอง และอยู่ในระยะท้ายของชีวิต (end of life) ส่วยมากจะไม่สามารถฟื้นตัว (recover) ได้แม้จะเจ็บป่วยเพียงเล็กน้อย

CFS 9 หมายถึง อยู่ในช่วงสุดท้ายของชีวิต (terminally ill) คือ ผู้ป่วยที่คาดว่าจะเกิน 6 เดือนอื่น ๆ ที่ไม่ได้มีภาวะเปราะบางระดับรุนแรง

4. เป็นผู้ป่วยระยะท้าย (end-of life) โดยมีลักษณะต่าง ๆ ซึ่งประยุกต์จาก The Gold Standards Framework (GSF) Proactive Identification Guidance (PIG) Identify 2016 และ SPTCT Criteria 2019 อย่างน้อย 2 ข้อ ดังนี้ 

Palliative Performance Scale < 50% หรือ ECOG > 2

โรคมะเร็งที่อยู่ในระยะลุกลาม ไม่ตอบสนองต่อการรักษา

ตัวเลือกของการรักษา คือ จะไม่รักษาตัวโรคต่อไปอย่างเต็มที่ (active treatment) แต่มุ่งเน้นที่คุณภาพชีวิต

โรคอื่น ๆ ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา ที่สำคัญ เช่น

– NYHA Class IIIV heart failure ที่เหนื่อยตลอดเวลาแม้ขณะพัก, นอนโรงพยาบาลด้วยเรื่อง heart failure > 3 ครั้งใน 6 เดือน หรือ 1 ครั้งสำหรับผู้ป่วยที่อายุ 2 75 ปี

– COPD ที่มี FEV 1 < 30% predicted, on long term oxygen therapy, มีอาการหอบมาที่ห้องฉุกเฉินบ่อยครั้งแม้จะใช้ยาอย่างเต็มที่แล้ว หรือนอนโรงพยาบาลด้วยเรื่อง COPD > 3 ครั้ง/ปี

– ESRD ที่ไม่ต้องการทำการบำบัดทดแทนไต หรือ อาการแย่ลงแม้จะได้รับการบำบัดทดแทนไตแล้ว

– Cirrhosis ที่มี intractable asceites หรือมี encephalopathy

มีโรคทางระบบประสาทรุนแรง หรือมีภาวะปริชาญปัญญาบกพร่องอย่างมาก (severe cognitive impairment) ซึ่งมีอาการแสดง เช่น นอนติดเตียง ไม่สามารถทำกิจวัตรประจำวันเองได้อยู่ในสภาวะเป็นผัก (vegetative state) ไม่สามารถสื่อสารด้วยคำพูด ไม่สามารถกลืนอาหารเองได้ มีประวัติปอดติดเชื้อจากการสำลัก (aspitation pneumonia) บ่อยครั้ง หรือมีประวัติระบบทางเดินหายใจล้มเหลว