ย้ำ“ประกันสุขภาพโคเพย์” กติกายืดหยุ่นกระทบจำกัด

#สมาคมประกันชีวิตไทย #ทันหุ้น สมาคมประกันชีวิตไทย เดินหน้าสร้างความเข้าใจ Copaymentไม่ใช่ตัวร้าย ประกันสุขภาพ เพราะมีความยืดหยุ่นตามพฤติกรรมการเคลม ยืนยันหากไม่เข้าเกณฑ์ร่วมจ่ายก็ยังคุ้มครองตั้งแต่แบบแรก ย้ำตั้งแต่ 20 มีนาคม 2568เริ่มกติกาประกันร่วมจ่าย ปรับพฤติกรรมกลุ่มลูกค้า 5%ที่ใช้สิทธิรักษาพยาบาลเกินจำเป็น

นางนุสรา (อัสสกุล) บัญญัติปิยพจน์ นายกสมาคมประกันชีวิตไทย กล่าวว่า แบบประกันสุขภาพแบบร่วมจ่าย หรือ Copaymentที่จะเริ่มมีผลบังคับใช้ในวันที่ 20 มีนาคม 2568 นั้น มีเป้าหมายเพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมของกลุ่มลูกค้าที่ใช้บริการทางการแพทย์เกินจำเป็น ซึ่งมีอยู่เพียง 5% ของพอร์ตประกันสุขภาพโดยรวม แต่กลับสร้างผลกระทบหรืออัตราค่าสินไหมในระดับสูงจนอาจนำไปสู่การปรับเพิ่มอัตราเบี้ยประกันเร็วและแรงในอนาคตได้ ดังนั้นเพื่อกดไม่ให้อัตราเบี้ยพุ่งขึ้นสูงอย่างรวดเร็วจึงต้องให้กลุ่มดังกล่าวคำนึงถึงความเหมาะสมในสิทธิของการรักษาพยาบาลตามความจำเป็น

*คุ้มครองตั้งแต่บาทแรก

“จะเห็นได้ว่ากลุ่มที่เข้าค่ายต้องถูกปรับเงื่อนไขเป็น Copayment มีสัดส่วนอยู่เพียงเล็กน้อย ดังนั้นในภาพรวม ผู้บริโภคจำนวนมากยังคงได้รับสิทธิการเคลมสินไหมตั้งแต่บาทแรก สำหรับกรมธรรม์ประกันสุขภาพที่เสนอขายตั้งแต่วันที่ 20มีนาคมนี้ แต่ต้องเข้าใจก่อนว่า แผน Co-payment จะมี 2 แบบ คือแบบมีส่วนร่วมจ่าย Copayment ตั้งแต่เริ่มต้นทำประกันภัยสุขภาพ และแบบที่ 2 คือ มีส่วนร่วมจ่ายในการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal) ซึ่งตอนนี้เราพูดถึงในแบบที่ 2 เป็นหลัก”

นางนุสรา กล่าวย้ำว่า ภาคธุรกิจประกันชีวิตก็ไม่ได้ต้องการให้ลูกค้าส่วนใหญ่ได้รับผลกระทบกับกลุ่มคนเล็ก ๆ ที่เคลมสูงจากการใช้สิทธิรักษาพยาบาลเกินจำเป็น ดังนั้นประกันสุขภาพฉบับใหม่ที่มีเงื่อนไข Copayment จะถูกกำหนดเป็นกติกาเดียวกันคือ ปีแรกที่ซื้อประกันสุขภาพตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568ในเงื่อนไขส่วนร่วมจ่ายก็จริงแต่จะยังคงได้รับความคุ้มครองตั้งแต่บาทแรก และจะยังคงได้รับความคุ้มครองตั้งแต่บาทแรกในปีถัดไป หากไม่เข้าเงื่อนไขร่วมจ่าย

แต่ถ้าเข้าเงื่อนไขกติกา ที่กำหนดไว้ว่ามีการเคลมเป็นผู้ป่วยในด้วยกลุ่มโรคป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple Diseases) และไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ให้ต้องรักษาตัวแบบผู้ป่วยใน และมีการเคลมตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป และมีอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนรวมกันตั้งแต่ 200% นั้นในปีถัดไปของการต่ออายุกรมธรรม์ ผู้เอาประกันภัยร่วมจ่ายไม่เกิน 30% ของค่ารักษาที่ได้รับความคุ้มครองในปีถัดไป ทั้งนี้ต้องเป็นการเกิด 3 ข้อนี้พร้อมกันด้วย

“ถามว่าในปีถัดไปถ้าผู้เอาประกันเข้าเกณฑ์ Copaymentแล้วยกเลิกกรมธรรม์จะเป็นความเสียหายต่อภาคธุรกิจหรือไม่ เรามองว่าก็เป็นความเสียหายของลูกค้าด้วยเช่นกัน เพราะการมีแผน Copayment ไม่ได้แปลว่าจะไม่มีการปรับเบี้ยขึ้นตามอายุ โดยเบี้ยประกันสุขภาพยังคงปรับขึ้นเช่นเดิมตามอายุ และความเสี่ยงในการเกิดโรคตามช่วงวัย ตามอัตราเงินเฟ้อค่ารักษาพยาบาล ดังนั้นแล้วการทำประกันสุขภาพฉบับใหม่ มีโอกาสที่จะจ่ายเบี้ยเพิ่มขึ้น หรือมีโอกาสที่บริษัทประกันจะมีเงื่อนไขยกเว้นความคุ้มครองในบางโรค รวมไปถึงโอกาสที่จะไม่รับประกันก็เป็นได้”

*มีความยืดหยุ่น

นางนุสรา ย้ำอีกว่า หากผู้เอาประกันถูกปรับเป็น Copayment ในปีต่ออายุกรมธรรม์แล้ว เช่นถูกปรับเป็น Copayment ในปีที่ 2 แต่ในปี 2 ไม่มีการเคลมที่เข้าเงื่อนไขที่กำหนดไว้ การต่ออายุกรมธรรม์ในปีถัดไปหรือ ปีที่3สถานะของแบบประกันสุขภาพจะกลับมาคุ้มครองตั้งแต่บาทแรกเหมือนเดิม ที่ภาคธุรกิจวางเงื่อนไขเช่นนี้ก็เพราะไม่ต้องการให้ผลกระทบไปเกิดกับผู้บริโภคส่วนใหญ่ที่ใช้สิทธิการรักษาตามปกติ ไม่ได้ป่วยด้วยโรคเล็กน้อยทั่วไป แล้วขอนอนโรงพยาบาล ขอพักห้องพิเศษ ซึ่งอาจไม่ใช่ความจำเป็นทางการแพทย์ และเป็นปัจจัยสำคัญอย่างหนึ่งที่ทำให้อัตราเงินเฟ้อค่ารักษาพยาบาล (Medical Inflation) เพิ่มสูงขึ้น

หากโดนCopayment การรักษาทุกๆ ประเภทที่อยู่ในเงื่อนไขกรมธรรม์ ผู้เอาประกันจะต้องมีส่วนร่วมจ่ายทั้งหมด เช่น ในเงื่อนไขกรมธรรม์ครอบคุลมถึงโรคร้ายแรง ผ่าตัดใหญ่ ผู้เอาประกันก็ต้องร่วมจ่ายในปีที่โดน Copaymentแต่การพิจารณาปีต่ออายุกรมธรรม์ จะไม่นำเคลม เงื่อนไขผู้ป่วยใน (IPD) จากโรคร้ายแรง ผ่าตัดใหญ่ เป็นต้น มารวมในเกณฑ์ในการตัดสินเงื่อนไขโดน Copayment ในปีถัดไป เพราะถือว่ารักษาด้วยความจำเป็น อย่างไรก็ตาม อยากให้ผู้บริโภคต้องเข้าไปอ่านเงื่อนไขความคุ้มครองเพื่อศึกษารายละเอียดข้อมูลเพิ่มเติม

*ตัวอย่างโรคป่วยเล็กน้อย

สำหรับ กลุ่มโรคป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple Diseases) หมายถึง การเจ็บป่วยโรคเล็กน้อย 5 กลุ่มโรค โดย ไม่ปรากฏภาวะแทรกซ้อน หรือ เป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดอาการรุนแรง หรือป่วยด้วยโรคอื่นตามมา สามารถรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ เช่น ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน, ไข้หวัดใหญ่, ท้องเสีย, เวียนศีรษะ และไข้ไม่ระบุสาเหตุ แต่ทั้งนี้ ก็ขึ้นอยู่กับการวินิจฉัยของแพทย์เช่นกันว่า การเจ็บป่วยเล็กน้อยนั้นจะนำไปสู่อาการรุนแรงหรือไม่อย่างไรด้วย

หลังโควิด-19 เป็นต้นมา สมาคมประกันชีวิตยอมรับว่า อัตราเงินเฟ้อค่ารักษาพยาบาล ในไทยเพิ่มขึ้นสูงและเร็วมาก โดยปี 2567 อยู่ที่ 15% (อ้างอิงจาก WTW) ซึ่งสูงกว่าอัตราเงินเฟ้อผู้บริโภคทั่วไปอย่างมีนัยสำคัญ ปัจจัยสำคัญที่ทำให้ค่ารักษาพยาบาลปรับตัวสูงขึ้น ได้แก่ การเข้าสู่สังคมสูงวัย โรคอุบัติใหม่ มลพิษทางอากาศ ความก้าวหน้าทางการแพทย์ และโครงสร้างค่ารักษาพยาบาล

โดยการเพิ่มขึ้นของค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพส่งผลให้ อัตราการเคลมประกันสุขภาพเพิ่มสูงขึ้นอย่างต่อเนื่องจึงเป็นความท้าทายสำคัญที่ภาคธุรกิจประกันภัยต้องวางแผนรับมือ โดยเฉพาะจากสถานการณ์ปัจจุบันอัตราการเคลมประกันสุขภาพสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง จากโรคเจ็บป่วยเล็กน้อยทั่วไป อีกทั้ง ภายใต้มาตรฐานประกันสุขภาพแบบใหม่ หรือ "New Health Standard" ที่บังคับใช้ไปเมื่อปี 2564ซึ่งบริษัทประกันชีวิตพร้อมที่จะดูแลผู้เอาประกันภัยอย่างต่อเนื่อง ส่งผลให้เบี้ยประกันภัยที่เคยคำนวณไว้ไม่เพียงพอต่อค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่เกิดขึ้น

ซึ่งอาจทำให้ระบบประกันสุขภาพได้รับผลกระทบโดยตรง นำไปสู่การปรับเบี้ยประกันภัยทั้งพอร์ตโฟลิโอ (Portfolio) จนทำให้ประชาชนไม่สามารถเข้าถึงประกันสุขภาพได้ กระทบต่อระบบสาธารณสุขโดยรวมของประเทศได้ ดังนั้น ภาคธุรกิจประกันภัยจึงต้องวางแผนรับมือกับความท้าทายนี้อย่างรอบคอบ เพื่อให้ประกันสุขภาพยังคงเป็นเครื่องมือช่วยลดความเสี่ยง และแบ่งเบาภาระค่ารักษาพยาบาลของประชาชนได้อย่างแท้จริง