คปภ.เร่งหาสรุปการจ่ายสินไหม กรณีรักษาตัวที่บ้าน

ดร. สุทธิพล ทวีชัยการ เลขาธิการคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (เลขาธิการ คปภ.) เปิดเผยว่า จากกรณีที่สมาคมประกันชีวิตไทยได้ออกหนังสือแจ้งเวียนบริษัทสมาชิกเกี่ยวกับแนวปฏิบัติการให้ความคุ้มครองตามสัญญาประกันภัยสุขภาพ สำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อโควิด-19 โดยอ้างอิงจากประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง แนวปฏิบัติสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ในการให้คำแนะนำผู้ป่วยและการจัดบริการผู้ป่วยโควิด-19 แบบ Home Isolation โดยให้สมาชิกฯ เริ่มใช้ตั้งแต่วันที่ 15 กุมภาพันธ์ 2565 เป็นต้นไป

ภายหลังจากที่สมาคมประกันชีวิตไทยได้มีการสื่อสารแนวปฏิบัติดังกล่าวออกไป ปรากฏว่า ได้มีการตีความและมีข้อถกเถียงกันเป็นวงกว้าง ตลอดจนโรงพยาบาลเอกชนได้มีการปฏิเสธรับผู้ป่วยติดเชื้อโควิด หากไม่เข้าตามหลักเกณฑ์ดังกล่าว เนื่องจากเกรงว่าบริษัทประกันภัยจะปฏิเสธการจ่ายสินไหมทดแทน ส่งผลทำให้ผู้ป่วยติดเชื้อโควิด-19  ที่ทำประกันภัยได้รับผลกระทบเป็นจำนวนมาก

ล่าสุด คปภ. มีการประชุมร่วมกันกับ กรมสนับสนุนบริการสุขภาพ กรมการแพทย์ กรมควบคุมโรค สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) กองกฎหมายกระทรวงสาธารณสุข สมาคมโรงพยาบาลเอกชน สมาคมประกันชีวิตไทย และสมาคมประกันวินาศภัยไทย ด้ข้อสรุปเบื้องต้นร่วมกันใน 2 ประเด็น คือ

ประเด็นแรก กรณีที่แนวปฏิบัติการให้ความคุ้มครองตามสัญญาประกันภัยสุขภาพ ของสมาคมประกันชีวิตไทย ที่มีข้อความที่ไม่สอดคล้องกับแนวทางปฏิบัติที่หน่วยงานของกระทรวงสาธารณสุขกำหนด ที่ประชุมได้ข้อสรุปว่า หากมีการ admit เป็นผู้ป่วยใน ในสถานพยาบาล หรือ Hospitel แล้ว บริษัทประกันภัยจะต้องให้ความคุ้มครอง เพราะถือว่า เป็นกรณีที่มีความจำเป็นทางการแพทย์และเป็นไปตามมาตรฐานทางการแพทย์ และเป็นกรณีที่สอดคล้องกับเงื่อนไขกรมธรรม์ประกันภัยแล้วซึ่งสำนักงาน คปภ. จะได้เร่งออกแนวปฏิบัติให้บริษัทประกันภัยถือปฏิบัติต่อไป

ประเด็นที่สอง กรณีที่แนวทางปฏิบัติใหม่ของกระทรวงสาธารณสุข กำหนดให้การดูแลผู้ป่วยโควิด-19 ที่อยู่ในช่วงระยะเวลาแพร่เชื้อมีความจำเป็นที่จะต้องให้ผู้ป่วยแยกจากคนอื่น “ในสถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย” (Home Isolation (HI) โดยถือว่าเป็นผู้ป่วยของสถานพยาบาล ที่ประชุมเห็นว่า ความเห็นของกระทรวงสาธารณสุขที่กำหนดให้การรักษาแบบ HI , CI และ Hotel Isolation เป็นสถานพยาบาลอื่นที่ได้รับการยกเว้นตามกฎหมายว่าด้วยสถานพยาบาล ส่วนนี้ภาคธุรกิจประกันภัยไม่มีข้อโต้แย้ง

แต่เนื่องจากความเห็นดังกล่าวเพิ่งจะมีขึ้นหลังจากที่มีการจัดทำกรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพและประกันภัยโควิดแล้ว ซึ่ง ณ ขณะที่มีการกำหนดเงื่อนไขในกรมธรรม์ประกันภัยดังกล่าวยังไม่มีกรณีของ HI , CI และ Hotel Isolation การพิจารณาว่าผู้ป่วยดังกล่าวเข้าข่ายเป็นผู้ป่วยใน ในสถานพยาบาลหรือไม่ จึงจำเป็นต้องพิจารณาตามเงื่อนไขของกรมธรรม์เป็นหลัก โดยเป็นเรื่องที่คู่สัญญาตกลงกันในขณะทำสัญญาประกันภัย รวมทั้งต้องพิจารณาความจำเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์ประกอบด้วย

ทั้งนี้ ตามกรมธรรม์ประกันภัยมีการกำหนดเงื่อนไขความคุ้มครอง ข้อยกเว้นต่าง ๆ ไว้อย่างชัดเจน ดังนั้น การพิจารณาให้ความคุ้มครองตามเงื่อนไขกรมธรรม์ประกันภัย จึงต้องพิจารณาองค์ประกอบเรื่องรูปแบบการรักษาว่าเป็นแบบผู้ป่วยใน หรือผู้ป่วยนอก รวมทั้งต้องพิจารณาคำนิยามสถานพยาบาลร่วมด้วย การให้ความคุ้มครองที่ไม่เป็นไปตามข้อกำหนดในกรมธรรม์ประกันภัยกระทบต่อการคิดอัตราเบี้ยประกันภัยและยังกระทบกับสัญญาประกันภัยต่อ ที่บริษัทประกันภัยไทยทำไว้กับบริษัทรับประกันภัยต่อทั้งในประเทศและต่างประเทศ

อย่างไรก็ดี เพื่อบรรเทาความเดือดร้อนของผู้เอาประกันภัย จึงเห็นว่าควรมีการพิจารณาอนุโลมจ่ายค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายวันให้แก่ผู้เอาประกันภัยที่รักษาตัวแบบ HI หรือ CI ในกรณีที่จำเป็น ซึ่งสำนักงาน คปภ. จะร่วมหารือกับกระทรวงสาธารณสุข ภาคธุรกิจ และหน่วยงานที่เกี่ยวข้องโดยเร็วเพื่อร่วมกันกำหนดแนวทางปฏิบัติให้เป็นไปในทิศทางเดียวกันต่อไป

“การจัดประชุมครั้งนี้ทำให้ผู้ที่เกี่ยวข้องได้มีโอกาสแลกเปลี่ยนความเห็นและมุมมอง ส่งผลให้เกิดความเข้าใจที่ตรงกันในระดับหนึ่ง ซึ่งจำเป็นต้องบูรณาการร่วมกันเพื่อหาข้อยุติและลดผลกระทบต่อประชาชน สำหรับแนวทางที่สำนักงาน คปภ. จะดำเนินการต่อไปคือเร่งออกแนวปฏิบัติให้บริษัทประกันภัยถือปฏิบัติในประเด็นการจ่ายเคลมกรณีที่มีการแอดมิทในโรงพยาบาลหรือ Hospitel ส่วนประเด็นเรื่องค่าชดเชยรายวันในกรณี HI , CI และ hotel isolation ซึ่งเป็นเรื่องที่กระทรวงสาธารณสุขเพิ่งมีความเห็นให้ขยายความนิยามของผู้ป่วยใน จึงไม่ตรงกับเงื่อนไขในกรมธรรม์ ส่วนนี้ได้ข้อยุติว่าให้อนุโลมจ่ายในกรณีจำเป็น ซึ่งจะเร่งหารือในรายละเอียดโดยเร็ว” เลขาธิการ คปภ. กล่าวในตอนท้าย