เช็กประกันสังคมมาตรา 39 ได้สิทธิอะไรบ้าง

ผู้ประกันตนมาตรา 39 คือ ผู้ประกันตนโดยสมัครใจ ซึ่งเคยเป็นผู้ประกันตนมาตรา 33 และจ่ายเงินสมทบก่อนออกจากงานมาแล้วไม่น้อยกว่า 12 เดือนแล้วลาออก แต่ต้องการรักษาสิทธิประกันสังคมอยู่ โดยผู้ประกันตนมาตรา 39 มีสิทธิประโยชน์คุ้มครอง 6 กรณี

ที่มาภาพ : สำนักงานประกันสังคม

1. กรณีเจ็บป่วย

1.1 กรณีเจ็บป่วยปกติ

ผู้ประกันตนที่ส่งเงินสมทบครบ 3 เดือน ภายใน  15 เดือนก่อนที่จะเจ็บป่วยสามารถเข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลตามสิทธิหรือเครือข่ายสถานพยาบาลนั้นได้ฟรีโดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใดๆ ไม่ว่าจะเป็นค่าผู้ป่วยนอกหรือผู้ป่วยใน รวมทั้งค่าตรวจสุขภาพและฟื้นฟูสมรรถภาพ เว้นแต่มีความประสงค์สิ่งอำนวยความสะดวกเช่น ห้องพิเศษ แพทย์พิเศษ ซึ่งเหล่านี้ผู้ป่วยต้องจ่ายเพิ่มเอง ซึ่งสถานพยาบาลควรเป็นสถานพยาบาลใกล้บ้านหรือที่ทำงาน

1.2. กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน

• หากเข้ารับรักษากับสถานพยาบาลที่ไม่ใช่สถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดสิทธิหรือเครือข่าย กรณีผู้ประกันตนได้สำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลไปก่อนสามารถเบิกคืนจากสำนักงานประกันสังคมในอัตราที่กำหนด ดังนี้
• 
  

สถานพยาบาลของรัฐ

- ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน ขอรับค่าบริการทางการแพทย์ได้โดยไม่จำกัดจำนวนครั้งตามรายละเอียดดังนี้

• ผู้ป่วยนอก เบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น
• ผู้ป่วยใน เบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นภายในระยะเวลาไม่เกิน 72 ชั่วโมง

*ยกเว้น ค่าห้องและค่าอาหารเบิกได้ไม่เกินวันละ 700 บาท

สถานพยาบาลเอกชน

- ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน สามารถเบิกได้ดังนี้

• ผู้ป่วยนอก

- เบิกค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,000 บาท
- เบิกค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงเกิน 1,000 บาทได้ ถ้ามีการตรวจรักษาตามรายการในประกาศคณะกรรมการการแพทย์ ดังนี้
- การให้เลือดหรือส่วนประกอบของเลือด
- การฉีดสารต่อต้านพิษจากเชื้อบาดทะยัก
- การฉีดวัคซีนหรือเซรุ่มป้องกันโรคพิษสุนักบ้า (เฉพาะเข็มแรก)
- การตรวจอัลตร้าซาวด์กรณีที่มีภาวะฉุกเฉินเฉียบพลันในช่องท้อง
- การตรวจด้วย CT-SCAN หรือ MRI จ่ายตามเงื่อนไขที่กำหนด
- การขูดมดลูกกรณีตกเลือดหลังคลอด หรือตกเลือดจากการแท้งบุตร
- ค่าฟื้นคืนชีพ และกรณีที่มีการสังเกตอาการในห้องสังเกตอาการตั้งแต่ 3 ชั่วโมงขึ้นไป

• 
  
• ผู้ป่วยใน

- ค่ารักษาพยาบาล กรณีที่ไม่ได้รักษาในห้อง ICU เบิกได้ไม่เกินวันละ 2,000 บาท
- ค่าห้องและค่าอาหารเบิกได้ไม่เกินวันละ 700 บาท
- ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่ารักษาพยาบาล กรณีที่รักษาในห้อง ICU เบิกได้ไม่เกินวันละ 4,500 บาท
- กรณีที่มีความจำเป็นต้องผ่าตัดใหญ่เบิกได้ไม่เกินครั้งละ 8,000-16,000 บาท ตามระยะเวลาการผ่าตัด
- ค่าฟื้นคืนชีพรวมค่ายา และอุปกรณ์เบิกได้ไม่เกิน 4,000 บาท
- ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการ และหรือเอกซเรย์ เบิกได้ไม่เกินรายละ 1,000 บาท
- กรณีมีความจำเป็นต้องตรวจวินิจฉัยพิเศษ ได้แก่ การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ, การตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูง, การตรวจคลื่นสมอง และการตรวจอัลตร้าซาวด์ตามประกาศ
- การสวนเส้นเลือดหัวใจและเอกซเรย์, การส่องกล้อง, การตรวจด้วยการฉีดสี, การตรวจด้วย CT-SCAN หรือ MRI ตามประกาศ

ที่มาภาพ : สำนักงานประกันสังคม

1.3. ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต

กรณีผู้ประตนประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤตตามประกาศกระทรวงสาธารณสุขเรื่องหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการช่วยเหลือเยียวยาแก่ผู้ป่วยฉุกเฉิน การจัดให้มีการส่งต่อผู้ป่วยไปยังสถานพยาบาลอื่นจะมีอาการของผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์ดังนี้

1. หมดสติ ไม่รู้สึกตัว ไม่หายใจ

2. หายใจเร็ว หอบเหนื่อยรุนแรง หายใจติดขัดมีเสียงดัง

3. เจ็บหน้าอกเฉียบพลัน รุนแรง

4. ซึมลง เหงื่อแตก ตัวเย็น หรือมีอาการชักร่วม

5. แขนขาอ่อนแรงครึ่งซีก พูดไม่ชัดแบบปัจจุบันทันด่วนหรือชักต่อเนื่องไม่หยุด

6. มีอาการอื่นร่วมที่มีผลต่อการหายใจ ระบบไหลเวียนโลหิตและระบบสมองที่อาจเป็นอันตรายต่อชีวิต

7. เมื่อไปรับบริการทางการแพทย์ที่สถานพยาบาลเอกชนอื่นที่มิใช่สถานพยาบาลตามสิทธิ ประกันสังคมจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลที่ให้การรักษาจนพ้นวิกฤตไม่เกิน 72 ชั่วโมง โดยผู้ประกันตนไม่ต้องสำรองจ่าย

ที่มาภาพ : สำนักงานประกันสังคม

1.4. กรณีทันตกรรม 

• - ถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน และผ่าตัดฟันคุด 
• ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริง ตามความจำเป็นในอัตราไม่เกิน 900 บาทต่อปี *ในกรณีที่ผู้ประกันตนเข้ารับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลที่ทำความตกลงกับสำนักงานให้ผู้ประกันตนจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้กับสถานพยาบาล เฉพาะส่วนเกินจากสิทธิที่ได้รับ
• 
  
• กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้บางส่วน 
• ได้รับค่าบริการทางการแพทย์ และค่าฟันเทียมเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นในอัตราไม่เกิน 1,500 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี นับแต่วันที่ใส่ฟันเทียม ตามหลักเกณฑ์ ดังนี้
  1. 1-5 ซี่ เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นไม่เกิน 1,300 บาท
  2. มากกว่า 5 ซี่ เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นไม่เกิน 1,500 บาท
• 
  
• กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปาก ได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 4,400 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี นับแต่วันที่ใส่ฟันเทียม ตามหลักเกณฑ์ดังนี้
  1. ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปากบนหรือล่าง เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 2,400 บาท
  2. ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปากบนหรือล่าง เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 4,400 บาท

ที่มาภาพ : สำนักงานประกันสังคม

2. กรณีคลอดบุตร

ผู้ประกันตนที่ส่งเงินสมทบครบ 5 เดือนภายใน 15 เดือน ก่อนเดือนที่คลอดมีสิทธิได้รับค่าคลอดบุตรโดยไม่จำกัดจำนวนครั้ง โดยมีค่าตรวจและรับฝากครรภ์ดังนี้

- อายุครรภ์ไม่เกิน 12 สัปดาห์ จ่ายในอัตราเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 500 บาท

- อายุครรภ์มากกว่า 12 สัปดาห์แต่ไม่เกิน 20 สัปดาห์ จ่ายในอัตรเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 300 บาท

- อายุครรภ์มากกว่า 20 สัปดาห์แต่ไม่เกิน 28 สัปดาห์ จ่ายในอัตรเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 200 บาท

ที่มาภาพ : สำนักงานประกันสังคม

3. กรณีทุพพลภาพ

ผู้ประกันตนที่ส่งเงินสมทบครบ 3 เดือนภายใน 15 เดือนก่อนเดือนที่ทุพพลภาพ

3.1. เงินทดแทนการขาดรายได้

• กรณีทุพพลภาพระดับความสูญเสียไม่รุนแรง ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ ดังนี้
  - ไม่อาจทำงานตามปกติ และงานอื่นได้ให้มีสิทธิได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ในอัตรา 30% ของค่าจ้างรายวันตามมาตรา 57 ไม่เกิน 180 เดือน
  - ไม่อาจทำงานตามปกติและรายได้ลดลงจากเดิม ให้มีสิทธิได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ในส่วนที่ลดลง แต่ไม่เกินอัตรา 30% ของค่าจ้างรายวันตามมาตรา 57 ไม่เกิน 180 เดือน
• กรณีทุพพลภาพระดับความสูญเสียรุนแรง
  - ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ในอัตรา 50% ของค่าจ้างรายวัน ตามมาตรา 57 ตลอดชีวิต

3.2. ค่าบริการทางการแพทย์

• กรณีเจ็บป่วยปกติ
  สถานพยาบาลของรัฐ
  - กรณีผู้ป่วยนอก ได้รับค่าบริการทางการแพทย์ เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น
  - กรณีผู้ป่วยใน เข้ารับบริการทางการแพทย์ โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย เนื่องจากสถานพยาบาลจะเป็นผู้เบิกจากสำนักงานประกันสังคมโดยตรง
• สถานพยาบาลเอกชน
  - กรณีผู้ป่วยนอก ได้รับค่าบริการทางการแพทย์ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินเดือนละ 2,000 บาท
  - กรณีผู่ป่วยใน ได้รับค่าบริการทางการแพทย์ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินเดือนละ 4,000 บาท
• 
  
• กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต 
• ผู้ทุพพลภาพที่ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤตสามารถเข้ารับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลเอกชนที่ใกล้เคียงได้ทุกแห่งโดยไม่ต้องสำรองค่าใช้จ่าย สำนักงานประกันสังคมจะรับผิดชอบค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นในการรักษาผู้ทุพพลภาพจนพ้นวิกฤตให้แก่สถานพยาบาลที่รักษาภายในระยะเวลา 72 ชั่วโมง และกรณีที่ผู้ทุพพลภาพได้รับบริการทางการแพทย์จนพ้นภาวะวิกฤตแล้วจะส่งตัวไปเข้ารับการรักษาต่อ ณ สถานพยาบาลของรัฐ
  - มีสิทธิได้รับค่าอุปกรณ์หรืออวัยวะเทียมได้ตามความจำเป็นตามหลักเกณฑ์ ประเภท และอัตราที่กระทรวงการคลังกำหนด
  - มีสิทธิได้รับค่ารถพยาบาล หรือค่าพาหนะรับส่งผู้ทุพพลภาพ กรณีเข้ารับบริการทางการแพทย์ เหมาจ่ายไม่เกินเดือนละ 500 บาท
  - มีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายในกระบวนการฟื้นฟูสมรรถภาพของผู้ทุพพลภาพทางร่างกาย จิตใจและอาชีพ ตามประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่อง กำหนดหลักเกณฑ์อัตราค่าฟื้นฟูของผู้ทุพพลภาพ
  - ผู้ประกันตนที่ทุพพลภาพเสียชีวิต จะได้รับค่าทำศพ และเงินสงเคราะห์ กรณีตายเช่นเดียวกับกรณีตาย
• 
  

ที่มาภาพ : สำนักงานประกันสังคม

4. กรณีเสียชีวิต

ผู้ประกันตนที่ส่งเงินสมทบครบ 1 เดือน ภายใน 6 เดือนก่อนเดือนถึงแก่ความตายจะได้รับสิทธิดังนี้

- ได้รับเงินค่าทำศพ 40,000 บาท

- ได้รับเงินสงเคราะห์กรณีเสียชีวิต

ที่มาภาพ : สำนักงานประกันสังคม

5. กรณีสงเคราะห์บุตร

ผู้ประกันตนที่ส่งเงินสมทบครบ 12 เดือนภายใน 36 เดือน ก่อนเดือนที่มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทน จะได้รับเงินสงเคราะห์บุตรเหมาจ่ายเดือนละ 600 บาท/บุตร 1 คน/เดือน คราวละไม่เกิน 3 คน ตั้งแต่แรกเกิดจนถึง 6 ปีบริบูรณ์ **โดยต้องเป็นบุตรที่ชอบด้วยกฎหมาย**

ที่มาภาพ : สำนักงานประกันสังคม

6. กรณีชราภาพ

6.1 เงินบำเหน็จชราภาพ เป็นเงินก้อนที่จ่ายเพียงแค่ครั้งเดียว

กรณีจ่ายเงินสมทบต่ำกว่า 12 เดือน จะได้รับเงินบำเหน็จชราภาพเท่ากับจำนวนเงินสมทบเฉพาะส่วนของผู้ประกันตน

กรณีจ่ายเงินสมทบตั้งแต่ 12 เดือนขึ้นไปแต่ไม่ครบ 180 เดือน จะได้รับเงินบำเหน็จชราภาพเท่ากับจำนวนเงินสมทบที่ผู้ประกันตนและนายจ้างจ่ายสมทบ พร้อมผลประโยชน์ทดแทนที่ประกันสังคมกำหนด

สูตรคำนวณเงินบำเหน็จชราภาพ

- กรณีจ่ายเงินสมทบตั้งแต่ 1-11 เดือน = เงินสมทบของผู้ประกันตนฝ่ายเดียว

- กรณีจ่ายเงินสมทบตั้งแต่ 12-179 เดือน = เงินสมทบผู้ประกันตน + เงินสมทบนายจ้าง + ผลประโยชน์ตอบแทน

ที่มาภาพ : สำนักงานประกันสังคม

6.2 เงินบำนาญชราภาพ คือ ได้รับเงินบำนาญชราภาพร้อยละ 20 ของค่าจ้างเฉลี่ย 60 เดือนสุดท้ายที่ใช้เป็นฐานคำนวณเงินสมทบก่อนเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุดลง กรณีจ่ายเงินสมทบมากกว่า 180 เดือน (15 ปีขึ้นไป) ให้เพิ่มอัตราเงินบำนาญชราภาพขึ้นอีกร้อยละ 1.5 ต่อระยะเวลาการจ่ายเงินสมทบครบทุก 12 เดือน โดยเงินที่จ่ายจะเป็นรายเดือนตลอดชีวิต

สูตรคำนวณเงินบำนาญชราภาพ

ค่าจ้างเฉลี่ย 60 เดือนสุดท้ายคูณด้วย 20% (+ จำนวน% ที่ให้เพิ่มอีกปีละ 1.5%)

คุณสมบัติของผู้สมัคร ผู้ประกันตนมาตรา 39

ผู้มีคุณสมบัติในการสมัครเป็นผู้ประกันตนมาตรา 39 จะต้องเคยเป็นผู้ประกันตนมาตรา 33 และส่งเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 12 เดือน และออกจากงานแล้วไม่เกิน 6 เดือน โดยนับตั้งแต่วันแรกที่ออกจากงาน และต้องไม่เป็นผู้รับประโยชน์ทดแทนกรณีทุพพลภาพจากประกันสังคม

ที่มาภาพ : สำนักงานประกันสังคม

หลักฐานการสมัคร ผู้ประกันตนมาตรา 39

1. แบบคำขอเป็นผู้ประกันตนมาตรา 39 (สปส.1-20)

2. เงินสมทบที่ต้องนำส่งประกันสังคมเดือนละ 432 บาท

ช่องทางการชำระเงินสมทบ ผู้ประกันตนมาตรา 39

1. ชำระเงิน ณ สำนักงานประกันสังคมทุกเขตใกล้บ้าน

2. หักเงินฝากผ่านบัญชีธนาคาร

3. จ่ายผ่านเคาน์เตอร์ธนาคาร

4. จ่ายผ่านเคาน์เตอร์หน่วยบริการ

กรณีเหตุที่ทำให้ผู้ประกันตนมาตรา 39 สิ้นสภาพ

1. 1. เสียชีวิต
2. 2. กลับเข้าเป็นผู้ประกันตนมาตรา 33
3. 3. ลาออก
4. 4. ไม่ส่งเงินสมทบ 3 เดือนติดต่อกัน (สิ้นสภาพตั้งแต่เดือนแรกที่ไม่ส่งเงินสมทบ)
5. 5. ภายในระยะเวลา 12 เดือนส่งเงินสมทบมาแล้วไม่ครบ 9 เดือน (สิ้นสภาพในเดือนที่ส่งเงินสมทบไม่ครบ 9 เดือน)
6. 
   

ทั้งนี้ ผู้ประกันตน มาตรา 39 สามารถนำเงินที่จ่ายให้กับประกันสังคมในปีนั้นๆ ไปยื่นหักลดหย่อนภาษีได้เหมือนผู้ประกันตน มาตรา 33 ได้ โดยสามารถติดต่อได้ที่สำนักงานประกันสังคมใกล้บ้านเพื่อให้เจ้าหน้าที่ออกหนังสือให้ ส่วนผู้ประกันตนมาตรา 33 สามารถเช็กสิทธิของตนเองได้ที่ >> เช็กประกันสังคมมาตรา 33 ได้สิทธิอะไรบ้าง

ที่มาข้อมูล : สำนักงานประกันสังคม https://www.sso.go.th/

ที่มาภาพ : สำนักงานประกันสังคม,AFP