มาตรา39 เจ็บป่วยแบบไหนเบิกประกันสังคมได้บ้าง
ผู้ประกันตนมาตรา 39 ของสำนักงานประกันสังคมที่จ่ายเงินสมทบเข้าประกันสังคมอย่างต่อเนื่อง หากเจ็บป่วย ไม่สบาย หรือเกิดอุบัติเหตุ ประกันสังคมคุ้มครองผู้ประกันตนตามสิทธิกรณีเจ็บป่วย โดยสามารถรักษาได้ที่โรงพยาบาลตามสิทธิที่ผู้ประกันตนเลือกไว้ โดยไม่ต้องสำรองจ่าย ซึ่งผู้ประกันตนสามารถเข้ารับการรักษาการเจ็บป่วยอะไรได้บ้าง วันนี้มารู้ไปด้วยกันค่ะ
1.1 กรณีเจ็บป่วยปกติ
ผู้ประกันตนที่ส่งเงินสมทบครบ 3 เดือน ภายใน 15 เดือนก่อนที่จะเจ็บป่วยสามารถเข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลตามสิทธิหรือเครือข่ายสถานพยาบาลนั้นได้ฟรีโดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใดๆ ไม่ว่าจะเป็นค่าผู้ป่วยนอกหรือผู้ป่วยใน รวมทั้งค่าตรวจสุขภาพและฟื้นฟูสมรรถภาพ เว้นแต่มีความประสงค์สิ่งอำนวยความสะดวกเช่น ห้องพิเศษ แพทย์พิเศษ ซึ่งเหล่านี้ผู้ป่วยต้องจ่ายเพิ่มเอง ซึ่งสถานพยาบาลควรเป็นสถานพยาบาลใกล้บ้านหรือที่ทำงาน
1.2. กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน
หากเข้ารับรักษากับสถานพยาบาลที่ไม่ใช่สถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดสิทธิหรือเครือข่าย กรณีผู้ประกันตนได้สำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลไปก่อนสามารถเบิกคืนจากสำนักงานประกันสังคมในอัตราที่กำหนด ดังนี้
สถานพยาบาลของรัฐ
- ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน ขอรับค่าบริการทางการแพทย์ได้โดยไม่จำกัดจำนวนครั้งตามรายละเอียดดังนี้
ผู้ป่วยนอก เบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น
ผู้ป่วยใน เบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นภายในระยะเวลาไม่เกิน 72 ชั่วโมง
*ยกเว้น ค่าห้องและค่าอาหารเบิกได้ไม่เกินวันละ 700 บาท
สถานพยาบาลเอกชน
ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน สามารถเบิกได้ดังนี้
ผู้ป่วยนอก
เบิกค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,000 บาท
- เบิกค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงเกิน 1,000 บาทได้ ถ้ามีการตรวจรักษาตามรายการในประกาศคณะกรรมการการแพทย์ ดังนี้
- การให้เลือดหรือส่วนประกอบของเลือด
- การฉีดสารต่อต้านพิษจากเชื้อบาดทะยัก
- การฉีดวัคซีนหรือเซรุ่มป้องกันโรคพิษสุนักบ้า (เฉพาะเข็มแรก)
- การตรวจอัลตร้าซาวด์กรณีที่มีภาวะฉุกเฉินเฉียบพลันในช่องท้อง
- การตรวจด้วย CT-SCAN หรือ MRI จ่ายตามเงื่อนไขที่กำหนด
- การขูดมดลูกกรณีตกเลือดหลังคลอด หรือตกเลือดจากการแท้งบุตร
- ค่าฟื้นคืนชีพ และกรณีที่มีการสังเกตอาการในห้องสังเกตอาการตั้งแต่ 3 ชั่วโมงขึ้นไป
ผู้ป่วยใน
- ค่ารักษาพยาบาล กรณีที่ไม่ได้รักษาในห้อง ICU เบิกได้ไม่เกินวันละ 2,000 บาท
- ค่าห้องและค่าอาหารเบิกได้ไม่เกินวันละ 700 บาท
- ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่ารักษาพยาบาล กรณีที่รักษาในห้อง ICU เบิกได้ไม่เกินวันละ 4,500 บาท
- กรณีที่มีความจำเป็นต้องผ่าตัดใหญ่เบิกได้ไม่เกินครั้งละ 8,000-16,000 บาท ตามระยะเวลาการผ่าตัด
- ค่าฟื้นคืนชีพรวมค่ายา และอุปกรณ์เบิกได้ไม่เกิน 4,000 บาท
- ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการ และหรือเอกซเรย์ เบิกได้ไม่เกินรายละ 1,000 บาท
- กรณีมีความจำเป็นต้องตรวจวินิจฉัยพิเศษ ได้แก่ การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ, การตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูง, การตรวจคลื่นสมอง และการตรวจอัลตร้าซาวด์ตามประกาศ
- การสวนเส้นเลือดหัวใจและเอกซเรย์, การส่องกล้อง, การตรวจด้วยการฉีดสี, การตรวจด้วย CT-SCAN หรือ MRI ตามประกาศ
1.3. ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต
กรณีผู้ประตนประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤตตามประกาศกระทรวงสาธารณสุขเรื่องหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการช่วยเหลือเยียวยาแก่ผู้ป่วยฉุกเฉิน การจัดให้มีการส่งต่อผู้ป่วยไปยังสถานพยาบาลอื่นจะมีอาการของผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์ดังนี้
1. หมดสติ ไม่รู้สึกตัว ไม่หายใจ
2. หายใจเร็ว หอบเหนื่อยรุนแรง หายใจติดขัดมีเสียงดัง
3. เจ็บหน้าอกเฉียบพลัน รุนแรง
4. ซึมลง เหงื่อแตก ตัวเย็น หรือมีอาการชักร่วม
5. แขนขาอ่อนแรงครึ่งซีก พูดไม่ชัดแบบปัจจุบันทันด่วนหรือชักต่อเนื่องไม่หยุด
6. มีอาการอื่นร่วมที่มีผลต่อการหายใจ ระบบไหลเวียนโลหิตและระบบสมองที่อาจเป็นอันตรายต่อชีวิต
7. เมื่อไปรับบริการทางการแพทย์ที่สถานพยาบาลเอกชนอื่นที่มิใช่สถานพยาบาลตามสิทธิ ประกันสังคมจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลที่ให้การรักษาจนพ้นวิกฤตไม่เกิน 72 ชั่วโมง โดยผู้ประกันตนไม่ต้องสำรองจ่าย
1.4. กรณีทันตกรรม
- ถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน และผ่าตัดฟันคุด
ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริง ตามความจำเป็นในอัตราไม่เกิน 900 บาทต่อปี *ในกรณีที่ผู้ประกันตนเข้ารับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลที่ทำความตกลงกับสำนักงานให้ผู้ประกันตนจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้กับสถานพยาบาล เฉพาะส่วนเกินจากสิทธิที่ได้รับ
- กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้บางส่วน
ได้รับค่าบริการทางการแพทย์ และค่าฟันเทียมเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นในอัตราไม่เกิน 1,500 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี นับแต่วันที่ใส่ฟันเทียม ตามหลักเกณฑ์ ดังนี้
1. 1-5 ซี่ เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นไม่เกิน 1,300 บาท
2. มากกว่า 5 ซี่ เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นไม่เกิน 1,500 บาท
- กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปาก
ได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 4,400 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี นับแต่วันที่ใส่ฟันเทียม ตามหลักเกณฑ์ดังนี้
1. ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปากบนหรือล่าง เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 2,400 บาท
2. ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปากบนหรือล่าง เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 4,400 บาท
ที่มาข้อมูล : สำนักงานประกันสังคม
ที่มาภาพ : TNN