เปิดหลักเกณฑ์เคลมโควิด ยึดหลักรักษาตัวผู้ป่วยใน

ข่าววันนี้ สมาคมประกันชีวิตไทย ชี้แจงการจ่ายชดเชยรายวันผู้ป่วยโควิด-19 สามารถเบิกได้กรณีเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล -ฮอสพิเทล - โรงพยาบาลสนาม ซึ่งหลักการพิจารณารับเป็น IPD จะเป็นไปตามเกณฑ์ข้อใดข้อหนึ่งที่กระทรวงสาธารณสุขประกาศ ซึ่งขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของแพทย์

สมาคมประกันชีวิตไทย ชี้แจงหลักเกณฑ์การจ่ายชดเชยรายวันตามเงื่อนไขสัญญาสำหรับผู้ป่วยโควิด-19 ที่สอดคล้องกับกับหลักเกณฑ์ของกระทรวงสาธารณสุข ในการกำหนดแนวปฏิบัติการรับผู้ป่วยติดเชื้อโควิ-19 ที่จะเข้าเป็น “ผู้ป่วยใน” หรือ (IPD) ในโรงพยาบาล ซึ่งมีความจำเป็นทางการแพทย์ และมาตรฐานทางการแพทย์ ตามหลักเกณฑ์ของกระทรวงสาธารณสุข “ข้อใดข้อหนึ่ง” ดังนี้

• 1.เมื่อมีอาการไข้สูงกว่า 39 องศาเซลเซียส ระยะเวลานานกว่า 24 ชั่วโมง
• 2.หายใจเร็วกว่า 25 ครั้ง ต่อนาทีในผู้ใหญ่
• 3.Oxygen Saturation < 94%
• 4.โรคประจำตัวที่มีการเปลี่ยนแปลง หรือจำเป็นต้องติดตามอาการอย่างใกล้ชิด ตามดุลยพินิจของแพทย์
• 5.สำหรับในเด็ก หากมีอาการหายใจลำบาก ซึมลง ดื่มนมหรือทานอาหารน้อยลง ดังนั้นเมื่อเข้าข่ายหลักเกณฑ์นี้ และต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน ทางบริษัทประกันชีวิตจะยังคงความคุ้มครองตามเงื่อนไขสัญญา

ทั้งนี้ หาก ดุลยพินิจของแพทย์ ชี้ว่ามีความจำเป็นต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (IPD) ในโรงพยาบาล (Hospital Benefit: HB) รวมถึงต้องรักษาตัวในหอผู้ป่วยเฉพาะกิจ (Hospitel) โรงพยาบาลสนาม (Field Hospital) ยังคงสามารถเบิกค่าชดเชยรายวันได้ แต่จะไม่ครอบคลุมการขาดรายได้จากการพักฟื้น หรือการกักตัว

รวมถึงการพิจารณาจ่ายค่าสินไหมทดแทน ยังคงปฏิบัติเป็นไปตามเงื่อนไขของสัญญาทุกประการ โดยไม่ได้กระทบกระเทือนต่อสิทธิเรียกร้องหรือลดทอนสิทธิประโยชน์ของผู้เอาประกันภัยแต่อย่างใด

ในส่วนของค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลผู้ป่วยติดเชื้อโควิด COVID-19 ปกติภาครัฐเป็นผู้รับผิดชอบ แต่หากผู้ป่วยรายใดมีประกันสุขภาพกับบริษัทประกันชีวิต บริษัทประกันชีวิตจะเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายเป็นลำดับแรกตามที่โรงพยาบาลที่ทำการรักษาเรียกเก็บตามผลประโยชน์ที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ ทั้งนี้ เป็นไปตามมติคณะรัฐมนตรี เมื่อวันที่ 31 มีนาคม 2563

สำหรับที่ผ่านมา ภาคธุรกิจประกันชีวิตได้ให้ความร่วมมือในการดูแลเยียวยาผู้ป่วยติดเชื้อโควิด-19 โดยขยายความคุ้มครองเพิ่มเติมออกไปมากกว่าเงื่อนไขในกรมธรรม์ เช่น การจ่ายค่ารักษาพยาบาลในหอผู้ป่วยเฉพาะกิจ (Hospitel) หรือโรงพยาบาลสนาม หรือการจ่ายค่ารักษาพยาบาลแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation

ซึ่งเป็นการหารือร่วมกันระหว่างภาคธุรกิจและสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (สำนักงาน คปภ.) จึงมีการออกคำสั่งอนุโลมให้บริษัทจ่ายความคุ้มครอง เพื่อรองรับสถานการณ์การแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) โดยบริษัทประกันชีวิตไม่ได้คิดเบี้ยประกันภัยเพิ่มเติม